Schets van een generiek individueel zorgplan

Ontzorgen, geen eenheidsworst en patiëntprofielen. Dat zijn de drie dingen die mij zijn bijgebleven uit de discussiebijeenkomst over individuele zorgplannen, die de LVG onlangs organiseerde. In deze bijeenkomst wisselden de deelnemers verschillende meningen en ervaringen uit over het individueel zorgplan.

Ontzorgen

We hebben een individueel zorgplan nodig om te ‘ontzorgen’. Je kunt een individueel zorgplan zien als hulpmiddel voor de zorgverlener om de omslag te maken van aanbodgericht naar vraaggericht werken. Bij die omslag hoort dat de patiënt zoveel mogelijk zelf doet. Een professional is daar niet altijd op elk moment voor nodig. Dit leidt tot ‘ontzorgen’. 

Geen eenheidsworst

Enkele deelnemers stelden dat je één generiek zorgplan nodig hebt. Een zorgplan met één methodiek voor alle mensen die chronisch ziek zijn, variërend van één ziekte tot meerdere aandoeningen tegelijk (multimorbiditeit). Voordeel van een dergelijk zorgplan is dat het kan ‘meegroeien’ met het ziekteverloop van de patiënt. Hoe ziet een zorgplan eruit dat voor een zeer brede doelgroep geschikt is? Een 18-jarige met diabetes heeft een heel andere behoefte dan een kwetsbare man van 85 die COPD, artrose en jicht heeft, plus beginnende dementie. Hoe ga je dat in één format vatten zonder een eenheidsworst te creëren, vroeg ik me af. 

Patiëntprofielen

Tot slot noemden enkele aanwezigen de suggestie om een zorgplan af te leiden van patiëntprofielen, die gebaseerd zijn op het vermogen van de patiënt om de regie te voeren over zijn situatie. Bij patiëntprofielen zijn de mogelijkheden divers. Bestaande profielen zijn die van Motivaction, die acht typen zorgcliënten onderscheidt. DVN maakt de indeling: piloot, co-piloot, stewardess en passagier, afhankelijk van de mate van zelfmanagement. Tot slot is er de patiënttypering uit Europees patiëntenonderzoek: de gezonde, de non-conformist, de hedonist en de gezondheidsexpert. Ik denk dat dit soort typeringen van nut kunnen zijn bij de ontwikkeling van een individueel zorgplan. Maar met een ‘indeling’ alleen zijn we er natuurlijk niet. Een goed zorgplan blijft maatwerk.

Persoonlijk gezondheidsplan

In het verlengde van het idee van ontzorgen, kwam de vraag op of ‘zorgplan’ wel de juiste benaming is. Misschien moeten we het hebben over een ‘gezondheidsplan’. Deze drie ideeën en gesprekken met een aantal zorgprofessionals en beleidsmakers bracht mij tot de volgende schets:

Per individu wil je eigenlijk nagaan welke capaciteiten en behoeften iemand heeft. En wat zijn motivatie is om een goede gezondheid na te streven. Ook zou je willen weten wat zijn leefstijl is, welke aandoeningen hij heeft, wat zijn beperkingen zijn en wat voor hem kwaliteit van leven is. Vervolgens komen de elementen die op deze persoon van toepassing zijn in het gezondheidsplan. Met doelen en acties, op maat voor hem samengesteld.

Ondersteuning

Ondersteuning is een belangrijk element van het gezondheidsplan. Mensen kunnen op verschillende manieren ondersteund worden om hun gezondheidsdoelen te behalen. Bijvoorbeeld door hun mantelzorgers, met behulp van ICT of face-to-face professionele zorg. Die ondersteuning zal van persoon tot persoon verschillen: even kijken op internet, bellen met een professional, een geheugensteuntje op de koelkast of een zelfhulpgroep die lijfelijk of virtueel bij elkaar komt.

Het gezondheidsplan van Humfrey

Humfrey is muzikant, 24 jaar en liefhebber van festivals. Humfrey heeft diabetes. Voor hem zou een gezondheidsplan de volgende elementen kunnen bevatten:

• een module diabetes, met daarin de mogelijkheid om zelf zijn meetwaarden te registreren of te te ‘uploaden’ vanaf zijn meetapparatuur.
• een module die Humfrey helpt om het consult met zijn zorgverlener voor te bereiden
• twee leefstijlmodules omdat hij rookt en veel drinkt en heeft aangegeven daarin verandering te willen brengen

Het gezondheidsplan kan voor Humfrey prima digitaal, aangezien zijn hele leven digitaal is ingericht. Controle-consults hoeven voor hem niet altijd fysiek plaats te vinden. Begeleiding op afstand is mogelijk. Bijvoorbeeld met behulp van een online coach. Schematisch ziet het gezondheidsplan van Humfrey er dan als volgt uit:

Het gezondheidsplan van Francisca

Francisca is een vrouw van 87 met meerdere aandoeningen tegelijk. Haar gezondheidsplan ziet er heel anders uit. Gezien haar kwetsbare situatie, multimorbiditeit en een laag educatieniveau is zij gebaat bij een eenvoudig gezondheidsplan. Bijvoorbeeld in de vorm van een geplastificeerd A4’tje met simpele informatie over haar medicijnen en een dagelijks beweegschema. Haar gezondheidsplan bevestigt ze met een magneet op haar koelkast. Een casemanager heeft wekelijks contact met Francisca. Dochter Claudia bezoekt haar moeder twee keer in de week en houdt ook een oogje in het zeil. Samen zetten ze zich in om ervoor te zorgen dat Francisca zo lang mogelijk zelfstand thuis kan blijven wonen. Want dat is wat zij wil. Zo ziet het gezondheidsplan van Francisca eruit: 

Geen tegenpolen

Tijdens de LVG-bijeenkomst viel het mij op dat sommigen mensen een ziektespecifiek en generieke zorgplan als tegenpolen zien. Dat de huidige ziektespecifieke zorgplannen de ontwikkeling van een generiek zorgplan in de weg staan. Ik deel die zienswijze niet. In mijn ogen vloeit het een uit het ander voort:

1. Groeimodel van ziektespecifiek naar generiek
   Ik zie het generiek zorgplan als een belangrijk einddoel waar we met z’n allen naartoe werken. Op dit moment is de zorgpraktijk ziektespecifiek georganiseerd. Het aantal zorggroepen dat ervaring opdoet met een ziektespecifiek zorgplan is nog niet erg groot. Voorlopig verdient het aanbeveling om ervaring op te doen met dat wat nu voor handen is: ziektespecifieke zorgplannen voor diabetes, copd en hart- en vaatziekten. Voor een groot deel van de diabetespatiënten die zorg krijgen in hun zorgprogramma diabetes, voldoet de zorg volgens de zorgstandaard en is een zorgplan voor diabetes prima geschikt. De comorbiditeit gerelateerd aan diabetes, leefstijl- en levenskwaliteit-aspecten, komen hier voldoende aan de orde. Iemand die naast diabetes een sluimerende vorm van prostaatkanker heeft die onder controle is, kan daar prima mee uit de voeten. Het is echter wel belangrijk dat we in de communicatie naar zorgprofessionals de ziektespecifieke zorgplannen presenteren als stap in een groeimodel naar een generiek zorgplan.
   
2. Ziektespecifiek als basis van generiek
   Bovendien vormen ziektespecifieke zorgplannen de basis van een generiek zorgplan. Als ik aan een generiek zorgplan denk, zie ik onder andere de hierboven beschreven ‘modules’ die je in dat zorgplan kunt stoppen. Iemand met diabetes krijgt de diabetesmodule in zijn zorgplan en iemand met COPD, de COPD-module. De ontwikkelaars van een generiek zorgplan kunnen voor de ontwikkeling van die modules dankbaar gebruik maken van de ziektespecifieke zorgplannnen die er nu al zijn.

Kortom, mijn stelling is: het is niet of-of, maar én-én. Nu in de praktijk ervaring opdoen met ziektespecifieke zorgplannen én samen hard werken aan een generiek model. Het Coördinatieplatform Zorgstandaarden werkt op dit moment aan een kader voor een individueel zorgplan. Laten we samen gaan voor een (generiek) gezondheidsplan dat leidt tot ontzorgen, uitgaat van diversiteit en gebaseerd is op patiëntprofielen!

Bekijk ook de presentatie 'Ervaringen met individuele zorgplannen' van Jeanny Engels en Doortje Boshuizen.

Wilt u reageren? Dan kan hieronder of via de mail: d.boshuizen@vilans.nl. Ook kunt u deelnemen aan de discussie over een individueel zorgplan voor chronisch zieken op LinkedIn via de groep ‘Individueel zorgplan’ en op twitter via #individueelzorgplan.